fbpx

HomeKişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında İlgili Kişi Başvuru Formu

Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında İlgili Kişi Başvuru Formu

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

Terapizy Teknoloji Anonim Şirketi (“Veri Sorumlusu” veya “Terapizy’’) olarak, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) 11. maddesinde belirtilen ve veri sahiplerine tanınan haklarınızın bulunduğunu belirtmek isteriz.

Veri sahibi ilgili kişi olarak, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi kapsamında kişisel verilerle ilgili taleplerinizi işbu İlgili Kişi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”)’nu kullanarak tarafımıza gönderebilirsiniz.

  1. İLGİLİ KİŞİ HAKLARI

Terapizy olarak, (“Kanun”)’un 11. maddesinde belirtilen ve veri sahiplerine tanınan haklarınızın bulunduğunu belirtmek isteriz.

Veri sahibi ilgili kişi olarak, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi kapsamında kişisel verilerle ilgili taleplerinizi işbu Veri Sahibi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”)’nu kullanarak tarafımıza yazılı biçimde ve Türkçe olarak iletebilirsiniz.

Başvuru Formu ile aşağıdaki taleplerde bulunabilirsiniz:

  1. Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
  2. Kişisel verileriniz işlenmiş ise bunlara ilişkin bilgi talep etme,
  3. Kişisel verilerinizin işlenme amacı ile bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  4. Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  5. Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini talep etme,
  6. Kanun ve mevzuata uygun olarak işlenmiş kişisel verilerin, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
  7. (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  8. İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
  9. Kişisel verilerin Kanun’a aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğranılması halinde zararın giderilmesini talep etme.

 

  1. BAŞVURU YOLU

Kanun’un 11. ve 13. maddesi uyarınca Terapizy’e yapılacak olan başvurular, işbu formun kendi kimlik bilgilerini içerecek şekilde doldurup çıktısı alınarak ve ıslak imzalı olarak,

  • Veri Sahibi ilgili kişi iş bu Başvuru Formunu ıslak imzalı olarak “Maslak Mahallesi Hadımkoru Yolu Caddesi B1 Blok No:2b1 İç Kapı No:108 Sarıyer/İstanbul” adresine şahsen ya da özel olarak vekalet verilmiş yetkili temsilcisi aracılığıyla elden iletmek suretiyle,
  • Veri Sahibi iş bu Başvuru Formunun ıslak imzalı dilekçe ile “Maslak Mahallesi Hadımkoru Yolu Caddesi B1 Blok No:2b1 İç Kapı No:108 Sarıyer/İstanbul” adresine noter aracılığıyla posta ile iletmek suretiyle,
  • Veri Sahibi iş bu Başvuru Formunun ıslak imzalı kopyasını, Terapizy’nin kayıtlı elektronik posta (KEP) adresine güvenli elektronik imza veya mobil imzası aracılığıyla,
  • Veri Sahibi iş bu Başvuru Formunun ıslak imzalı kopyasını, Terapizy’e daha önce bildirilen ve veri kayıt sistemimizde kayıtlı bulunan kendi elektronik posta adresini kullanarak ………………….e-posta adresine iletilmek suretiyle yapabilecektir.
    • BAŞVURU SAHİBİ İLGİLİ KİŞİ BİLGİLERİ

Kanunun 11. maddesi uyarınca yapacağınız başvurunuzla ilgili sizi tanıyabilmemiz için aşağıdaki bilgileri doldurmanızı rica ederiz.

Adı Soyadı

 

T.C. Kimlik Numarası

 

Tebligata Yarar Tebligat Adresi

 

Başvuru Sahibi Yabancı ise Pasaport Numarası

 

Telefon Numarası

 

Tebligata Yarar E-Posta Adresi

 

Yukarıda tarafımıza sunulan kişisel verileriniz başvurunuzun değerlendirilmesi, sonuçlandırılması ve sizinle irtibata geçilebilmesi amacıyla alınmakta olup, başka bir amaçla veri işlemeye konu olmayacaktır.

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, başvurunuzun ’ye ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) iş günü içinde, Terapizy veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta gerekirse sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır. Vermiş olduğunuz bilgilerin yanlış, eksik olması veya güncel olmaması sebebiyle doğabilecek hatalardan ve zararlardan dolayı sorumluluk tarafımıza ait değildir.

  • BAŞVURU SAHİBİ İLE ŞİRKET ARASINDAKİ İLİŞKİ

Lütfen Terapizy ile olan ilişkinizi belirtiniz. (çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, ziyaretçi, iş /çözüm ortağı, üçüncü kişi Şirket çalışanı, vb.)

☐ Danışan     

☐ Potansiyel Danışan

☐ Tedarikçi Yetkilisi

☐ Çalışan

☐ Psikolog

☐ Eski Çalışan

Çalışılan Yıllar:         

☐ Stajyer

☐ Çalışan Adayı

☐ Ziyaretçi

☐ İş Ortağı / Çözüm Ortağı

☐ Üçüncü Kişi Kurum/Şirket Çalışanı

Çalışılan şirket ve pozisyon bilgisi:

 

☐ Diğer: (lütfen belirtiniz)

Terapizy nezdinde iletişim kurmuş olduğunuz departman:

 

Konu:

 
  • BAŞVURU SAHİBİNİN TALEBİ:

Talep No

Talep Konusu

Seçiminiz (lütfen doldurun)

1

Terapizy’nin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

 

☐

2

Eğer Terapizy’nin hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (b)

 

☐

3

Eğer Terapizy hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (c)

 

☐

4

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (ç)

☐

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh gibi)

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (d)

Düzeltilecek

veri;

6

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (e)

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

a)        ☐

b)        ☐

 

 

 

 

 

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No:5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi   “Seçiminiz”   alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi)

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (f)

Düzeltilecek

veri;

8

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (f)  

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

 

a)        ☐

b)        ☐

9

Terapizy tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz” alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.

*Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (g)

Analiz Sonucu Orta ya Çıkan Veri;

10

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususu “Seçiminiz” alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.)

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu md. 11/1 (h)

Kanuna Aykırılığa Konu Olan Husus;

  11

Diğer: Lütfen başvurunuza ilişkin özel bir veri türüne dair yukarıdakilerden farklı bir bilgi almak istiyorsanız talebinizi yazınız.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Terapizy’e yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Başvuru Sahibi Kişisel Veri Sahibi İlgili Kişinin;

Adı Soyadı:

 

Başvuru Tarihi:

 

 İmza    :

EKLER (Varsa başvurunuza ilişkin ek belgeleri aşağıda listeleyiniz.)

1-

2-

3-

4-

  1. BAŞVURU CEVABI

Lütfen yapmış olduğunuz başvuruya hangi yolla cevap verileceğini seçiniz.

☐ Tebligat adresime gönderilmesini istiyorum.                   

☐ Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum. (Bu şekilde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

☐ Elden teslim almak istiyorum (Vekaletname olmaksızın başkasına adına başvuru cevabı verilmemektedir, vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

  1. DİĞER HUSUSLAR

             Yazılı başvurular, veri sorumlusu Terapizy’e ve/veya temsilcisine evrakın tebliğ edildiği tarihte; diğer yöntemlerle yapılan başvurular, başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarihte yapılmış sayılır. Yapmış olduğunuz başvuruya ilişkin cevap en geç talebinizin Terapizy’e tebliğinden itibaren 30 (otuz) gün içinde seçmiş olduğunuz adrese gönderilecektir.

Yapmış olduğunuz başvuru cevabını yazılı biçimde talep ettiğiniz takdirde 10 sayfaya kadar başvurunuz ücretsiz sonuçlandırılır. 10 sayfanın üzerindeki cevaplarda ise mevzuatı gereği Kişisel Verileri Koruma Kurumu’nca belirlenen tarifeye göre aşan her sayfa başına ücret talep edilir.

Uygulamayı İndir